1. | Volgnummer: | 1 |
3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Mommers |
4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Maria Helena Hendrika |
5. | Geslacht: | V |
6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 1-5-1911 |
8. | Geboorteplaats: | Antwerpen |
9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
11. | Kerkgenootschap: | RK |
13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Orthenstraat 22 (bij P.G.M. van Gestel) |
14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 11-1-1918 |
15. | Vorige woonplaats: | Antwerpen |
16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 17-6-1918 |
17. | Waarheen vertrokken: | Roosendaal (Willemstraat (38?)) |